젠더불쾌증의 치료(3)-성전환수술

성전환수술은 역사적으로 베를린 성연구소에서 Magnus Hirschfeld가 1906년 처음으로 남자에게 간단한 성기 제거 수준의 수술을 함으로 시작되었다. 본격적으로는 1930년 덴마크의 화가 Einar Wegener라는 남자가 트랜스젠더로 커밍아웃하면서 릴리 엘베(Lili Elbe)라는 여성의 이름을 가지게 되었는데, Hirschfeld의 성연구소에 머물면서 여성으로의 성전환수술을 받았다. 처음에는 고환을 제거하고 다음 무모하게 난소를 이식하는 수술까지 시도하였고 다음 음경과 음낭을 제거한 후 마지막으로 1931년 자궁 이식과 인공 질성형술을 받았다. 당시 이 사건은 독일과 덴마크에서 신문에 등장하며 유명하였다. 그러나 그는 결국 이식 장기 거부반응과 감염(패혈증)으로 죽었다. 이 이야기가 바로 영화 『대니시 걸』의 내용이다.

내분비학과 성형수술 및 항생제가 발달함에 따라, 1952년 덴마크의 성형외과의 Paul Fogh-Andersen이 Christine Jörgenson에게 음경의 피부로 질을 만들어 줌으로 처음으로 성전환수술에 성공하였다. 그 성전환자는 일반적인 비판에도 불구하고 특이하다는 의미에서 유명인사가 되었다(지금 우리나라에서 그런 일이 벌어지고 있다).

1952년 미국에서 존스홉킨스의대의 외과의사들이 간성환자들에게, 그리고 1971년 트랜스젠더 사람들에게 성전환수술을 제공하기 시작하였다. 이어 다른 대학병원들도 젠더클리닉을 열었다. 유럽에서도 1970년대 암스텔담의 자유대학을 선두로 MtF 성전환수술이 시행되었다. 뒤이어 수술기술의 발전과 더불어 트랜스남성(FtM) 수술도 시행되었다.

그런데 “성전환”은 문자 그대로 성이 바뀌는 것인가? 누누이 말하지만, 성전환 시술은 성을 바꾸어주지 못한다. “성전환”은 거짓말이다. 그래서 지금은 젠더재지정수술(gender reassignment surgery)이라는 용어를 만들어 사용하는데, 이 “지정”이라는 용어도 결국 인위적이라는 의미, 즉 사실이 아님을 의미한다.

그럼에도 불구하고 왜 그런 시술을 하는가? 필자의 경험에 의하면 성전환자들의 절박한 하소연은 대개 다음과 같다: “나의 현재 불행은 나의 몸 때문이다. 이것을 바꾸면 나의 모든 문제가 해결될 것이다.” 또는 “기어히 성전환이 안된다면 죽고 싶다.” 그들은 경제적으로 어려운데도, 힘들게 액수가 큰 시술비용을 마련한다. 덩다라 현재 소위 성 전문가들은 젠더 “불쾌증”을 해결하는 가장 확고한 방법은 성전환 시술이라 옹호한다. 그리고 의사들은 매우 정교한 고난도의, 그래서 고가의 성형수술 기술에 도전하고 싶어 한다.

의학에서 성전환수술을 인정하는 근거는 젠더“불쾌증”을 해소해 주기 위해서이다. 그러나 “불쾌증“이 문제라면 직접 불쾌증을 치료하면 되는데, 왜 굳이 몸을 훼손하려 하는가? 수술까지 해야 한다면 젠더불쾌증은 병적이라는 의미 아닐까?

크리스천 의사들은 신앙과 또한 일반 의료윤리적 우려를 근거로 성전환 시술에 반대한다. 이에 반응하여 트랜스젠더 옹호자들은 성전환 시술에 대한 엄격한 가이드라인을 제시하고 있다. 대표적으로 the World Professional Association for Transgender Health(WPATH)의 가이드라인이 있다. 현재 WPATH가 제시하는 표준치료는 어려서는 사춘기 차단제를 주고 성인이 되면 반대성 호르몬을 주거나 (앞 칼럼에서 기술) 성전환 수술을 하는 것이다. 그러나 그 기준이 아무리 엄격해도 성전환시술이 비윤리적이라는 비판을 면하기 어렵다.

표준가이드라인(the Standards of Care)에 따르면, 성전환수술을 위한 첫 단계는 자격이 있는 정신건강전문가(주로 정신과의사)에게 진단을 받고, 최소 90일(3개월)간 정신치료를 받으면서, 성전환시술이 필요한지에 대한 평가를 받는 것이다. 여기서 정신치료는 전환치료라기보다 확인치료이다. 확인치료가 효과가 없고 계속 젠더불쾌증이 지속되면, 성전환시술을 고려한다.

90일의 평가 후, 수술을 결정하기 전에 반드시 먼저 내분비전문 의사에게 의뢰하여 반대성 호르몬 투여를 받아 보아야 한다. 그 이유는 많은 경우, 수술의 어려움과 막대한 비용이 든다는 점과 수술이 실제로 성을 바꾸는 것이 아니라는 것을 알기 때문에, 호르몬투여에 의해 체형이 다소라도 바뀌는 것만으로도 트랜스젠더 사람들이 만족을 느낄 수 있다는 것이다. 이때 내분비전문의사는 충분한 능력이 있어야 하는데, 호르몬 용량이 적절하지 않으면 위험한 부작용이 생길 수 있기 때문이다.

표준 가이드라인에서의 핵심적인 것은, 수술 전에 실험적으로 반대 성의 “실제 삶”(real life)을 살아보아야 한다는 것이다. 즉 수술 전 최소 일 년간, 주 7일, 하루 24시간 동안 전적으로, 가정, 학교, 직장, 친구, 기타 사회관계에서, 원하는 젠더역할을 하며 살면서, 적어도 수개월 이상 만족스럽게 지내본 경험이 있어야 한다. 실제 트랜스젠더로 살아보면 반대 성의 생활에 오히려 불편감을 느낄 수 있기 때문이다. 낯선 삶을 철저히 경험할수록 이후의 삶이 어떠할지에 대한 생각이 개선될 수 있다. 그러는 동안, 차별이나 모욕을 당하거나, 새로운 역할이 괴롭거나 불편하다는 것을 경험하게 되면, 실험 기간을 연장해서라고 만족을 경험할 수 있어야 한다.

“실제의 삶“ 시험을 통과하면 비로소 성전환수술을 할것인가 또는 아닌가에 대한 평가를 받는다. 성전환수술을 위한 평가에서 두 전문가의 공인문서(authorization letter)가 필요하다. 만일 수술을 할 외과의사가 정보가 더 필요하다고 생각하면 정신치료자에게 추가적 정보를 요구할 수 있다.

그런데, 최근에 이를수록 트랜스젠더 옹호 운동가들의 요구에 따라 가이드라인의 엄격성이 점차 느슨해져 왔다. 2011년 개정된 version-7에 의하면, ① 최소한의 정신치료를 받아야 한다는 의무조항을 제거하고, ② 호르몬의 처방자가 정신건강전문가 대신 수술 필요성을 평가할 수 있게 하고, ③ 성호르몬의 처방과 제공은 내분비전문의사 만이 아니라, 지역건강센터에서도 가능하게 되고, ④ 자궁이나 고환을 제거하는 수준의 수술이라면 1년간 실험적으로 반대성의 삶을 살아보아야 한다는 조건을 요구하지 않고(단 성기 성형술은 1년을 요구함), ⑤ 젠더퀴어에 대해서 유방제거를 원하면 호르몬투여 없이 바로 수술해 주고, ⑥ 심지어 정신치료와 호르몬투여를, 해도 되고 안해도 되는, 옵션으로 축소하거나 아예 제외하고 있다. 이런 변화는 불행히도 성전환 수술을 받기가 수월해 지고 있다는 의미이다.

그러나 법적 시비의 우려 때문인지, “설명후 허락”(informed consent)은 보다 더 확고하게 요구한다. 이는 시술의 내용, 기간, 비용, 성공가능성, 가능한 부작용, 원하면 시술 도중 언제든 그만둘 수 있다는 사실 등등에 대해 충분히 알리고 이해했다는 사실을 확인한 다음, 정상적 판단능력을 가진 사람이 자발적으로 허락한다는 서명을 한 후, 시술하여야 한다는 것이다. 성전환수술에 대해 알려야 하는 가장 가혹한 부작용은 생식능력을 영구히 상실한다는 것이다.
“하나님이 그들에게 복을 주시며 하나님이 그들에게 이르시되 생육하고 번성하여 땅에 충만하라,”(창1:28)

우리 크리스천은 트랜스젠더의 확인치료나 성전환시술을 반대하며, 시스젠더로의 전환치료를 권하고 이를 지원해야 한다. (성전환수술의 실제는 다음 칼럼에)

민성길(연세의대 명예교수 연세카리스가족연구소)